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Bronchialkarzinom
Bronchialkarzinom (sog. Lungenkrebs)

Das Bronchialkarzinom ist mit einer Inzidenz (Häufigkeit) von ca. 38.100 Neuerkrankungen pro Jahr der am häufigsten zum Tode führenden maligne (bösartiger) Tumor weltweit. Die Neuerkrankungsrate ist beim Mann ca. 60-70 Erkrankungen auf 100.000 Männer. Position 1 der tumorbedingten Todesfälle. Dagegen nur 7-9 Neuerkrankungen auf 100.000 Frauen.  Bei der Frau der dritthäufigster Tumor (8%), hinter Malignomen der Brust und des Dickdarm (Kolon), Tendenz steigend. Männer : Frauen wie 5:1. Der Altersgipfel liegt in der 6. Lebensdekade. Es besteht kein Zweifel daran, dass das Rauchen der bedeutendste Einzelrisikofaktor für das Bronchialkarzinom ist. Unter den beruflichen Noxen (Giften) ist das Asbest anerkannt.

Es werden grundsätzlich zwei Tumorzellarten unterschieden. Die größte Gruppe stellt mit 75-80% der Patienten das nicht-kleinzellige Bronchialkarzinom (NSCLC) dar. Bei ca. 20-25% der Patienten wird ein prognostisch ungünstigeres kleinzelliges Bronchialkarzinom (SCLC) diagnostiziert. Die spätere Metastasierungstendenz, die niedrigere Zellteilungsrate und die langsamere Wachstumsgeschwindigkeit unterscheidet das nicht–kleinzellige vom kleinzelligen Bronchialkarzinom.

Abb.1:
Großes Bronchialkarzinom im Thorax-CT


Abb.2:
Operationspräparat mit demselben Bronchialkarzinom (rechter Lungenoberlappen)

Nach der Verdachtsdiagnose eines Bronchialkarzinoms (meist in der Röntgen-Aufnahme der Lunge) durch den behandelnden Arzt (Hausarzt, Internist, Lungenfacharzt) wird durch weitere Bildgebung und mögl. Gewebeentnahme die lokale Tumorausdehnung sowie der Ausschluss/Nachweis einer Fernmetastasierung (Tumorstreuung) bestimmt.

Folgende Untersuchungen sind zur Einstufung des Ausmaß der Tumorerkrankung (Staging) und Therapieentscheidung (Operation u./o. Chemotherapie) in der Zusammenschau notwendig:

  1. Computertomographie des Brustkorbes
    (Thorax-CT; siehe Abb. 1)
  2. Oberbauch-Sonografie (Ultraschall Untersuchung)
  3. Oberbauch–CT
  4. Lungenfunktion
  5. Bronchoskopie (Bronchienspiegelung)

Ergänzend könnte zusätzlich notwendig sein:

Als operative Untersuchungsverfahren können darüberhinaus noch folgende Maßnahmen vor der endgültigen Therapiefestlegung erforderlich sein:

Anhand der Untersuchungsbefunde aus Bildgebung und Gewebeuntersuchung wird das Tumorstadium (nach UICC: Stadium I-IV) und die daraus abzuleitende individuelle Therapie des Patienten festgelegt. Voraussetzung für eine optimale Behandlung und eine möglichst günstige Prognose der Erkrankung ist das frühzeitige Erkennen und ein frühes Erkrankungsstadium.


Für die Prognose des Patienten ist die Art des Lungentumors (Entität), die Tumorausbreitung  und die Möglichkeit der kompletten chirurgischen Resektion die drei wichtigsten Faktoren. Ganz entscheidend ist bei den o.g. Untersuchungen hierbei, ob der Tumor:

 

  1. lokal auf die Lunge begrenzt ist
  2. lokal fortgeschritten und in die Nachbarorganstrukturen eingewachsen ist oder mediastinale Lymphknoten (Lymphknoten des Mittelfellraumes) gestreut hat oder
  3. bereits jenseits der Lunge gestreut ist (metastasiert ist)

 

Am Ende der Diagnostik sind im Sinne der individuell bestmöglichen und sinnvollen Behandlung grundsätzlich zwei verschiedene Therapieziele möglich.

  1. kurative Therapieansatz (mit dem Ziel einer definitiven Heilung) oder
  2. palliative Therapieansatz (Verlängerung der Lebenszeit, Abmilderung der Tumorsymptome und Besserung der Lebensqualität).

Allerdings liegt bei Diagnosestellung des Bronchialkarzinoms in ca. 30% der Fälle ein lokal fortgeschrittener Tumor vor (mit mediastinalen Lymphknotenmetastasen oder Tumorinfiltration in benachbarte Gefäß- oder Organstrukturen wie z.B. Brustwand, Herzbeutel, Zwerchfell, obere Hohlvene oder Aorta; Tumor-Stadium IIIb in der Klassifikation nach UICC) und bei weiteren 40% ein bereits fern-metastasierter Tumor (Metastasen / Tochterabsiedlungen in anderen Organen oder Lymphknoten außerhalb des Thorax Brustkorb); Stadium IV in der Klassifikation nach UICC. Beim Stadium IV ist eine Heilung nicht möglich.


Therapiekonzept – Operationsplanung:

Ein lokal begrenztes oder im Frühstadium nachgewiesenes Bronchialkarzinom (Stadium I+II und IIIa (wenn T3 N1+N2)) sollte durch eine thoraxchirurgische Operation behandelt werden. Hier besteht ein kurativer Behandlungsansatz.  Dabei wird der tumorerkrankte Lungenabschnitt und zusätzlich immer die gesamten Lymphknoten im Bereich der erkrankten Thoraxseite entfernt.

Im Falle eines lokal fortgeschrittenen Bronchialkarzinoms (Stadium III), sowie bei intraoperativem Nachweis befallener Lymphknoten ist neben der Operation zusätzlich eine Chemotherapie und/oder Strahlentherapie erforderlich. Im Stadium IIIb (keine Fernmetastase) wird fallbezogen eine Chemotherapie (Induktionsbehandlung) vor der Operation empfohlen. Ist eine Operation auf Grund einer Fernmetastasierung (Stadium IV), weiterer Erkrankungen bzw. wegen erheblich reduzierter Lungenfunktion dem Patienten nicht zuzumuten, wird durch den Onkologen eine Zweifach-Chemotherapie (ggf. in Kombination mit platinhaltigen Substanzen) durchgeführt.

Wichtig ist, dass in einer gemeinsamen ärztlichen Konferenz unter Beteiligung eines Thoraxchirurgen, Pneumologen (Lungenfacharzt), internistischen Onkologen (Tumorspezialist) und Strahlentherapeuten wird das jeweilige Therapiekonzept für jeden Patienten individuell besprochen und festgesetzt.

 

Grundsätzlich sind 5 Behandlungsstrategien möglich:

  1. alleinige Operation

  2. präoperative Strahlentherapie + Operation (z.B. bei sog. Pancoast-Tumor, siehe unten)
                                                                                                                                                                                                                                                                      
  3. präoperative Chemotherapie + Operation (Induktionsbehandlung, neoadjuvant)
          
  4. Operation + postoperative Chemo-/Strahlentherapie

  5. alleinige Chemo-- u./o. Strahlentherapie



Abb. 4: Verkleinerung eines Bronchialkarzinoms durch präoperative (neoadjuvante) Chemotherapie (Thorax-CT im Verlauf, oben vor der Chemotherapie, unten nach der Chemotherapie)

Vor der Operation werden die Patienten intensiv krankengymnastisch (insbes. in der Atemtherapie) geschult, damit das Risiko der Operation möglichst gering gehalten werden kann. Ein Beenden des Rauchens vor der Operation muss unbedingt angestrebt werden.


Standard-Operationsverfahren sind:

Diese sind die klassischen Resektionsverfahren. Dehnt sich der Tumor oder die entzündliche Infiltration (Begleitreaktion) bis zur Pleura (Rippenfellhaut) aus, muss dieser Lungeabschnitt über diesen Bereichen außerhalb der Rippenhaut (extrapleural) ausgelöst werden. Man spricht hier noch nicht von einer erweiterten Resektion.

Weitere Operationsverfahren sind:


Endoskopische Verfahren (minimal-invasiv, Schlüssellochtechnik) sind bei Resektionen von Bronchialkarzinomen Gegenstand der Forschung und sind zurzeit kein anerkannter Standard. Sog. Lungen-Rundherde d.h. Lungenherde unklaren Verhaltens (benigne/maligne) können oft zunächst endoskopisch entnommen werden. Bei Malignität folgt dann aber immer mindestens die o.g. Lappenentfernung über einen herkömmlichen Rippenrandschnitt.

Bei den sog. Pancoast-Tumoren in der oberen Thoraxapertur (Bronchialkarzinom, ausgehend vom Oberlappen mit Anwachsen an die Rippen der oberen Thoraxöffnung) handelt es sich je nach Lymphknotenbefall im Mediastinum (Mittelfell) um einen lokal fortgeschrittenen, aber potentiell resektablen Tumor (TNM: T3 oder T4, Stadium IIIa oder IIIb). Hier ist eine Vorbestrahlung mit 50-60 Gray und ggf. eine Chemotherapie vor Operation erforderlich. Die Resektion (gegebenenfalls mit Rippenresektion kombiniert) muss 12-14 Tage nach Beendigung der Bestrahlung erfolgen.

Prognose: Die Überlebenschance nach vollständiger (kurativer) Resektion eines Bronchialkarzinoms ist vom Tumor Stadium abhängig und korreliert vor allem mit dem Vorhandensein und Ausdehnung des Lymphknoten-befalles. Im Frühstadium I (nach UICC) werden 5-Jahres-Überlebensraten bis zu 80- 90% erreicht. Die durchschnittlichen 5-Jahres-Überlebensraten nach Resektion für die Tumorstadien II und IIIA (nach UICC) liegen bei 40 % bzw. 20-25%. Auch bei lokal fortgeschrittenen Tumoren können günstige Ergebnisse erzielt werden. Bei Brustwand- und Zwerchfellbefall oder Tumorausdehnung bis zur Aufteilung der Luftröhre (Bifurkation) werden Überlebensraten von 23-42% mitgeteilt.

Voraussetzung für eine optimale Erholung nach Operation (Rekonvaleszenz) und eine möglichst günstige Prognose ist, dass die Diagnose und Indikation (Entscheidung) zur Operation frühzeitig gestellt wird, das Karzinom radikal im Gesunden entfernt wird (sog. R0-Resektion) und der Eingriff ggf. organsparend ausgeführt werden kann.


Nachbehandlung:

Bei R1- und R2- Resektion (mikroskopisch / makroskopisch nicht radikaler Tumorentfernung) erfolgt eine lokale Strahlentherapie, wenn eine Nachresektion nicht möglich ist.

Bei intraoperativem Nachweis eines Befalls der mediastinalen Lymphknoten (Mittelfell, N2-Situation) schließt sich eine Strahlen- bzw. Chemotherapie an.


Der postoperative Verlauf und Rehabilitation

In der Regel ist mit einem Aufenthalt nach Operation von 10-12 Tagen zu rechnen. Nach der Operation steht die frühe Mobilisation, eine konsequente Atemgymnastik (Atem-Coach) und Sekretolyse durch Inhalationen im Vordergrund. Jeder Patient benötigt zur Entlüftung der operierten Thoraxseite eine Sog-Drainage mit Sekretauffangbehälter. Bei unkomplizierten Verlauf kann diese am 1. bzw. 2. postoperativen Tag entfernt werden. Eine rückenmarksnahe Schmerzmittelpumpe (Peridual-Katheter) in den ersten 3-5 postoperativen Tagen plus analgetische Standard-Medikation ermöglicht eine Mobilisation und schmerzfreies Training trotz Thoraxdrainage bereits am 1. postoperativen Tag. Eine eventuelle Nachbehandlung wird mit den beteiligten Ärzten besprochen.

Nach einer Thorakotomie ist normalerweise eine leichte körperliche Arbeit ab der 4.-6. und eine schwere körperliche Arbeit ab der 12. postoperativen Woche vertretbar.

Eine Keilresektion, Segmentresektion oder Lobektomie führt bei präoperativ normaler Lungenfunktion kaum zu einer merkbaren Beeinträchtigung der Atmung. Die Patienten können meistens wieder ihre berufliche Tätigkeit nach Abklingen der Thorakotomiebeschwerden ausüben.

Nach Entfernung einer ganzen Lungenseite (Pneumektomie) oder bei einer ausgeprägten postoperativen Reduktion der Lungenfunktion muss im Einzelfall zur Arbeitsunfähigkeit Stellung genommen werden. Die endgültige Konsolidierung (Ausheilung) der Pneumektomiehöhle mit kompensatorischer Vergrößerung des gegenseitigen Lungenflügels ist erst nach 12-18 Monaten vollzogen. In dieser Zeit geschieht auch die kreislaufmäßige Umstellung auf die neue kardiopulmonale (Herz-Kreislauf-) Situation. In den ersten 6 Monaten ist der Patient nur gering belastbar. Nach dieser Zeit kann körperlich wenig belastende Arbeit verrichtet werden. Eine körperlich schwere Arbeit ist nach der Pneumektomie meistens nicht mehr zumutbar.

Der Sozialdienst unserer Klinik organisiert auf Wunsch den weiteren Rehabilitationsverlauf mit Anschlussheilbehandlung (AHB) bzw. die Bereitstellung einer ambulanten Hilfe zu Hause in den ersten 2  Wochen nach Entlassung. Eine AHB wird in aller Regel für 3 Wochen bewilligt, muss aber spätestens 2 Wochen nach Entlassung begonnen werden. 



Lunge und Mediastinum



Mediastinaltumore
Mediastinaltumore (Tumore des Mittelfellraumes)

Die thoraxchirurgische Operation hat heutzutage einen festen Stellenwert im Therapiekonzept mediastinaler Tumorerkrankungen. In Abhängigkeit von der Symptomatik der Patienten, Lokalisation des Tumors im vorderen, mittleren oder hinteren Mediastinum (Mittelfellraum), und Tumorgröße können im Einzelfall zunächst diagnostische Operationen wie die Mittelfellspiegelung (siehe Mediastinoskopie), parasternale Mediastinoskopie oder videoassistierte Brustkorbspiegelung (Thorakoskopie) zur Histologiesicherung (Entnahme einer Gewebeprobe/pathologische Untersuchung) und Therapieplanung indiziert (angezeigt) sein.

Andernfalls wird bei einem primär operablen Befund (durch Operation entfernbarem Tumor) und / oder benigner Dignität (gutartiger Tumorerkrankung) die radikale Tumorexstirpation (Entfernung des Tumors im Gesunden) durchgeführt.


http://www.thymoma.de/s144.gif
Anatomische Abschnitte

Unbenannt34
Tumorarten


häufige Indikationen (Entscheidungen) zur Operation - unter Respekt der Lokalisation – sind gutartige Tumoren im:

Bei der "Myasthenia gravis" (Muskelermüdungserkrankung) ist die Entfernung des Thymus, in der Regel thorakoskopisch, ein fester Bestandteil des Therapiekonzeptes.

Tabellarische Übersicht der Tumorarten nach der anatomischen Lage:

Vorderes und oberes Kompartiment:   Mittleres (axiales) Kompartiment:   Hinteres Kompartiment: 
-  Thymome
-  Schilddrüsen-
....neoplasien
-  Lymphome
-  Lymphknoten-
....metastasen  
-  Keimzelltumoren
-  Paragangliome
-  Pleurapericard-
....cysten
      
Lymphome
Lymphknoten-metastasen
Paragangliome
Bronchogene Zysten
Oesophagus-
divertikel
     
- Neurogene Tumoren:
   Schwanome
   Neurofibrome
   Ganglioneurome
   Neuroblastome
 - Paragangliome
 - Gastroenterale
...Zysten


  
 Unbenannt35Abb.: Perikardzyste
Abb. 1: Operationsfoto eines Thymom im vorderen Mediastinum


Selten werden auch Karzinome und Sarkome (maligne Tumoren, Krebsgeschwülste) im Mediastinum operiert.

Abb. 2 Magnetresonanz-Tomographie-Bilder (MRT): Neurinom im hinteren Mediastinum


, Abb. 3 Magnetresonanz-Tomographie-Bilder (MRT): Dermoidzyste im vorderen Mediastinum


Mediastinaltumore werden in der Regel über einen Sternotomie-Zugang (Längsspaltung des Brustbeines) oder via lateraler Thorakotomie (seitliche Brustkorberöffnung, im Rippenzwischenraum), in Einzelfällen auch über eine videoassistierte Thorakoskopie (Thymomektomie) operiert und entfernt. Bei Infiltration (Einwachsen) der Tumore in die Nachbarorgane oder –Gewebe können diese Strukturen (z.B. Lunge, Perikard, Pleura, Gefäße) anteilig mit entfernt werden, um eine Resektion (Entfernung) des Tumors im Gesunden zu erreichen. Defekte können hierbei durch Kunststoff-material (z.B. Gortex) ersetzt und damit die Organstruktur wiederhergestellt werden (z.B. Kunststoff-Implantation und Wiederherstellung großer Gefäße).

Im Einzelfall kann es bei malignen oder zweifelhaften Tumoren erforderlich sein, ergänzend zur Operation, noch eine Chemotherapie und / oder Strahlentherapie in das Therapiekonzept einzubinden. Ziel ist es dabei, für den individuellen Patienten eine möglichst definitive und langzeitige Heilung zu erreichen.

Lunge und Mediastinum



Pleuramesotheliom                                                         (Karzinom des Rippenfells)

Die Inzidenz des malignen Pleuramesotheliom beträgt ca. 1 : 1 Mio. Einwohner pro Jahr. Der Tumor geht vom Epithel der viszeralen und parietalen Pleura aus. In ca. 50-90%  ist eine Asbestexposition in der weit zurückreichenden beruflichen Vorgeschichte nachweisbar. Das asbestinduzierte Pleuramesotheliom ist eine entschädigungs-pflichtige Berufskrankheit. Betroffen sind hauptsächlich Männer im 6.Lebensjahrzehnt, die in sog. Staubberufen tätig waren. Trotz zunehmender Elimination der Asbestfasern als Baustoff seit den 70 er Jahren wird wegen der langen Latenzzeit mit einem weiteren Anstieg der Erkrankungsfälle bis zum Jahre 2017 gerechnet.

Die Erkrankung folgt mit einer Latenz (Abstand zwischen Exposition und Krankheit) von ca. 25-40 Jahren. Leitsymptome sind der Thoraxschmerz und der Pleuraerguß.

Insgesamt ist die Prognose bei auftretenden Beschwerden schlecht (mittlere Überlebenszeit: 7 - 14 Monate). Die therapeutischen Möglichkeiten sind äußerst begrenzt. Es überwiegen palliative (lindernde) Maßnahmen zur Verminderung der Ergußproduktion und der Schmerzlinderung. Eine Operation im asymptomatischen Frühstadium ist lebensverlängernd



Abb.
Thorakoskopisch Pleuramesotheliom


prognostisch ungünstige Faktoren sind:

Bildgebende Verfahren

Häufigste Manifestation in den bildgebenden Verfahren (Röntgenthorax, Ultraschall) ist der Pleuraerguß. Die durch Punktion gewonnene Flüssigkeit zeigt in der  zytologischen Untersuchung lediglich in ca. 50% positive Ergebnisse, vor allem beim epithelialen Subtyp. Das CT spielt für die Beurteilung der Tumorausdehnung die wichtigste Rolle,



Unbenannt39Abb:
Thorax-CT bei Pleuramesotheliom der linken Lunge


Die histologische Diagnosesicherung erfolgt durch die Thorakoskopie mit gezielter Probeentnahme (Abb.). Die diagnostische Ausbeute liegt bei ca. 95%. Außerdem erlaubt sie gleichzeitig ein Staging (Ausdehnung des Befalls), da der Befall von Zwerchfell, Lunge, Perikard usw. makroskopisch und nach Probeentnahme auch mikroskopisch nachgewiesen bzw. ausgeschlossen werden kann. Trotz der Neigung des Mesothelioms, sich entlang von Punktionskanälen und Drainageeintrittsstellen auszubreiten (sog. Impfmetastasen), sollte die invasive Diagnostik zur histologischen Sicherung immer durchgeführt werden.



Pleuramesotheliom 2.jpgAbb.: Thorakoskopische Gewebeprobenentnahme bei Pleuramesotheliom


Therapie:

Die therapeutischen Möglichkeiten sind äußerst begrenzt. Nur in den sehr frühen Stadien (T1+T2, selektioniert T3) ist eine Indikation zu radikalchirurgischen Maßnahmen als extrapleurale Pleuro-Pneumonektomie einschließlich Resektion von Perikard und Diaphragma (Pleuropneumo-perikardiodiaphragmatektomie (P3D) mit adjuvanter Chemotherapie gegeben. Das Mesotheliom ist gegen eine Bestrahlung weitgehend resistent. Die Radiotherapie dient hauptsächlich zur Schmerzreduktion oder zur Reduzierung extrathorakaler Tumormassen im Bereich von Stichkanälen. Als wesentliche palliative Maßnahme wird zur Verminderung der Ergußproduktion eine Pleurodese mit sklerosierenden Substanzen (z.B. Talkum) durchgeführt.

Operationsverfahren beim Pleuramesotheliom sind

Diagnostisch:

Palliativ:

Potentiell kurativ:

Sollte sich intraoperativ der Tumor als nicht resektabel (komplett entfernbar) erweisen, kann innerhalb derselben Operation die parietale Pleurektomie zur Vermeidung rezidivierender Pleuraergüsse palliativ vorgenommen werden. Bei rezidivierenden Ergüssen sollte eine thorakoskopische Talkumpleurodese erfolgen.  Bei allen anderen Konstellationen ist zurzeit ein individuelles palliatives Vorgehen zu empfehlen.


Prognose:

Die Prognose des Pleuramesotheliom ist außerhalb kurativer chirurgischer (multimodaler) Ansätze äußerst schlecht. Die mittlere Überlebenszeit nach Symptombeginn beträgt 12-18 Monate. Sarkomatoide Subtypen haben eine schlechtere Prognose als epitheliale Subtypen (in Einzelfällen Überlebenszeiten von 8-9 Jahren).


Nur durch Früherkennung und den frühen Einsatz kurativer Resektionsbehandlungen die Prognose verbessern. Für die Prophylaxe ist die Vermeidung der Asbestexposition entscheidend.


Stand Juni 2008

Verfasser:

Dr. Carsten Vogel

Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Thorax-, Transplantations- und Kinderchirurgie
Uni-Klinikum Gießen/Marburg, Standort Gießen

Rudolf-Buchheim-Str. 7 35385 Gießen

Telefon: 0641 99 44710
Telefax: 0641 99 44709

eMail: carsten.vogel@chiru.med.uni-giessen.de

eSite: Chirurgie Univ. Gießen






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